Không chi trả vượt tuyến khám chữa bệnh ngoại trú
Có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là BVĐK Hương Khê, nhưng sau khi nghe tin thông tuyến tỉnh BHYT, chị Lê Thị Quyên (xã Hương Thủy, huyện Hương Khê) đã đưa con là Đặng Bá Cương (SN 2019) vượt tuyến lên thẳng BVĐK tỉnh để thăm khám ngoại trú.
Tuy nhiên, khi vào làm thủ tục thăm khám, chị được nhân viên y tế thông tin là do vượt tuyến nên toàn bộ chi phí thăm khám ngoại trú sẽ không được BHYT chi trả.
Chị Quyên (áo vàng) đưa con vượt tuyến lên BVĐK tỉnh để thăm khám ngoại trú.
“Tôi tưởng thông tuyến bảo hiểm rồi nên đưa cháu lên BVĐK tỉnh nhờ các bác sỹ thăm khám. Lên đây mới biết, bảo hiểm chỉ chi trả cho người nằm viện điều trị còn đi khám vượt tuyến không được hưởng nên tôi sẽ quay lại BVĐK huyện để thăm khám”.
Trường hợp như của chị Quyên là khá phổ biến trong 2 ngày trở lại đây tại BVĐK tỉnh, sau khi quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT có hiệu lực từ ngày 1/1/2021.
Theo ghi nhận, từ khi quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh có hiệu lực, tại khu khám bệnh của BVĐK tỉnh, số lượng người vượt tuyến đến thăm khám ngoại trú đã có xu hướng tăng lên.
Số lượng bệnh nhân đến khám ngoại trú tại BVĐK tỉnh gia tăng trong những ngày đầu năm 2021.
Điều dưỡng Cao Thị Phương Thúy thông tin: “Tại quầy tiếp đón của mình, chỉ trong một buổi sáng 5/1 đã có chừng 20 bệnh nhân vượt tuyến đến đăng ký khám ngoại trú. Người bệnh nghĩ thông tuyến BHYT tuyến tỉnh rồi sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ nên mới lên, sau đó, mình đã giải thích cặn kẽ là BHYT không chi trả cho việc vượt tuyến khám chữa bệnh ngoại trú và hướng dẫn họ về lại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu".
Theo quy định Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, chỉ những trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh mới được quỹ BHYT chi trả.
Bác sỹ Lê Ngọc Thanh - Phó Giám đốc BVĐK Hà Tĩnh cho biết: “Thông tuyến BHYT tuyến tỉnh là thực hiện Khoản 6, Điều 22 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, với nội dung quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi, quyền lợi được hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Với nội dung này, những trường hợp người bệnh vượt tuyến khám, điều trị ngoại trú tại tuyến tỉnh sẽ không được BHYT chi trả. Vì vậy, bệnh nhân thăm khám, điều trị ngoại trú muốn được quỹ BHYT chi trả cần đến đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh như trong thẻ BHYT".
Tự ý vượt tuyến mất thêm quyền lợi cùng chi trả nội trú
Ngoài việc không chi trả vượt tuyến khám chữa bệnh ngoại trú thì khi tự vượt tuyến để điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, người bệnh cũng sẽ không được hưởng quyền lợi được miễn phần cùng chi trả trong năm.
Trong quá trình tiếp nhận, các cán bộ y tế của BVĐK tỉnh giải thích cặn kẽ cho người bệnh những quy định về việc thông tuyến BHYT tuyến tỉnh để nắm bắt, đảm bảo quyền lợi.
Theo quy định của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, từ năm 2015, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm (trừ thẻ được chi trả 100%, với các loại thẻ khác, người bệnh thường phải đồng chi trả thêm 20% hoặc 5% - PV) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Khi đã có giấy này thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó.
Tuy nhiên, tại Văn bản 4055 ngày 23/12/2020 của BHXH Việt Nam đã chỉ rõ, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh vượt tuyến thì không được hưởng quyền lợi được miễn phần cùng chi trả trong năm dù đã có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” như đã nói trên.
Người bệnh cần khám chữa bệnh đúng tuyến để đảm bảo đầy đủ các quyền lợi.
Với các quy định của Luật BHYT như vậy nên trừ những trường hợp cấp cứu khẩn cấp, còn lại người bệnh không nên tự ý vượt tuyến mà nên đến cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để thăm khám và xin giấy chuyển tuyến nếu vượt khả năng chữa trị của cơ sở đó để được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế.
Bác sỹ Lê Ngọc Thanh - Phó Giám đốc BVĐK tỉnh
