Khám chữa bệnh cho các đối tượng được hưởng chính sách BHYT:
Sau 2 năm thực hiện Luật, chính sách BHYT ở Hà Tĩnh có chuyển biến theo chiều hướng tích cực: tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế ngày càng tăng, đầu năm 2010 chiếm tỷ lệ 43,88% dân số nhưng đến cuối năm 2011 đạt 68,51% tương đương tỷ lệ bao phủ BHYT trung bình của cả nước; người bệnh có thẻ BHYT chiếm tỷ lệ xấp xỉ 80% tổng số người bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh; chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao; người dân được thụ hưởng nhiều kỹ thuật mới; thủ tục hành chính ngày càng được cải thiện; việc đăng ký khám ban đầu và duy trì khám chữa bệnh theo tuyến đã góp phần hạn chế quá tải tuyến trên, tạo thuận lợi cho người bệnh được tiếp cận với các dịch vụ ngay từ tuyến cơ sở; từng bước đổi mới, áp dụng các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định và phù hợp với từng bệnh viện; cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh cơ bản đáp ứng được yêu cầu khám, chữa bệnh.
Hiện toàn tỉnh có 23 cơ sở khám chữa bệnh (17 bệnh viện công lập; Trung tâm Mắt; Ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh; Trung tâm Y tế công ty Cao su Hà Tĩnh và 03 cơ sở y tế tư nhân) ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện khám, chữa bệnh cho các đối tượng có thẻ BHYT. Triển khai khám chữa bệnh ban đầu tại 114/261 trạm Trạm Y tế xã, phường, chiếm tỷ lệ 43,6% số trạm y tế xã đủ điều kiện KCB BHYT. Có 7 bệnh viện (chủ yếu tuyến huyện) áp dụng cơ chế thanh toán theo định suất, chiếm tỷ lệ 30% tổng số các cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT, 7/7 đơn vị đều cân đối và có kết dư quỹ định suất. Hai ngành Y tế - Bảo hiểm xã hội đã có các biện pháp quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT, từng bước hạn chế vượt quỹ và đã có kết dư quỹ (năm 2011, kết dư hơn 37 tỷ đồng).
 |
BHXH và cơ sở KCB chưa thống nhất các tiêu chí chuyên môn để xác định việc thanh toán làm ảnh hưởng quyền lợi cho người tham gia BHYT. |
Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện Nghị quyết, Luật, chính sách BHYT ở Hà Tĩnh còn những hạn chế, khó khăn, vướng mắc. Tỷ lệ người tham gia BHYT tuy có tăng nhưng so với yêu cầu còn thấp, nhất là việc huy động các đối tượng mua thẻ BHYT tự nguyện (hơn 30% dân số chưa tham gia BHYT). Quy định trần về mức hưởng BHYT ở một số cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thấp hơn các tuyến trên nên việc tổ chức quản lý KCB BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gặp khó khăn.
Cùng với khó khăn đó là điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực hạn chế, quy định của Luật bảo hiểm y tế về chế độ thanh toán cho người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu dẫn đến bệnh nhân vượt tuyến ngày càng tăng gây ra tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trên và thiếu quỹ đối với các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
Bác sỹ Lê Quế, phó Giám đốc Bệnh viện ĐK tỉnh cho rằng: “Theo Luật thì đối tượng tham gia BHYT có quyền được đăng ký KCB ban đầu ở bất cứ bệnh viện nào. Bệnh viện ĐK được nhiều đối tượng lựa chọn đăng ký KCB ban đầu, đặc biệt là đối tượng chính sách, cán bộ, hưu trí, trẻ em…Những đối tượng này thường thì tần suất KCB nhiều, cộng thêm đối tượng ở tuyến dưới chuyển lên chính vì thường xảy ra vượt quỹ. Chính vì thế thiếu quỹ đối với công tác KCB ban đầu ở Bệnh viện ĐK là điều dễ hiểu và tạo nên những khó khăn về tài chính. Quỹ KCB không đáp ứng được nên việc hạn chế phần đầu tư cho người bệnh cũng bị tiết giảm”.
Bên cạnh đó, mối quan hệ phối hợp giữa các cấp, các ngành, nhất là giữa hai ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội trong việc triển khai thực hiện khám chữa bệnh BHYT có lúc có nơi chưa chặt chẽ, chưa giải quyết kịp thời những bất cập xảy ra trong thực tế như: tình trạng lập danh sách chậm, trùng tên, sai sót họ tên, quê quán, không dán ảnh trên thẻ gia hạn BHYT; chưa thống nhất danh mục thuốc, các tiêu chí chuyên môn để xác định việc siêu âm màu ổ bụng chưa rõ ràng gây khó khăn trong việc thanh toán của các cơ sở khám chữa bệnh và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người dân; việc thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT chậm, phần vượt quỹ phải chờ cân đối quỹ, năm sau mới chi trả phần vượt quỹ năm trước, các cơ sở thực hiện khoán định mức phần kết dư quỹ năm 2010, sau hơn 1 năm vẫn chưa được thanh toán đã ảnh hưởng đến hoạt động của các bệnh viện; tình trạng bệnh nhân khám chữa bệnh đa tuyến tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh (chủ yếu ở Nghệ An) tăng lên nhiều nhưng chưa có sự phối hợp quản lý gây ảnh hưởng đến công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh; công tác quản lý quỹ chưa hiệu quả, vẫn còn hiện tượng lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật ở một số đơn vị KCB…
Liên quan đến các tiêu chí chuyên môn để xác định việc thanh toán giữa BHYT và cơ sở KCB, bác sỹ Lê Quế cho rằng: “Bệnh nhân đến KCB tại bệnh viện cần phải khám xét nghiệm cận lâm sàng để chuẩn đoán và có phác đồ điều trị thích hợp, như chụp phim XQ hai tư thế trên một phim thì được thanh toán, nhưng chụp hai tư thế trên hai phim thì chỉ được thanh toán một phim. Việc chấp nhận thanh toán như vậy ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh khi tham gia BHYT”.
 |
Ngành y tế và BHXH tiếp tục nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, hợp lý, đảm bảo cân đối quỹ bền vững. |
Trước những khó khăn từ việc thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT chậm và phần vượt quỹ đã ảnh hưởng đến hoạt động của các bệnh viện và người bệnh. “Biện viên ĐK tỉnh đã ý kiến, công văn đề nghị BHXH tỉnh thanh toán kịp thời kinh phí chi đa tuyến. Thế nhưng Bệnh viện chỉ nhân được trả lời là chờ ý kiến của BHXH Việt Nam”, B.s Lê Quế cho biết thêm.
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Thiết nghĩ ngành BHXH và Y tế kịp thời điều chỉnh những bất cập, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT đối với công tác KCB để bảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT.
