Tránh vỡ quỹ BHYT: Chống trục lợi, quản chặt chuyển tuyến!

>> Báo động vỡ Quỹ BHYT: Tuyến huyện “nặng gánh”, tuyến xã thiệt thòi!

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT.

Bội chi quỹ BHYT liệu có hợp lý?

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Theo phân tích số liệu chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016, vẫn có một số cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Các cơ sở khám chữa bệnh này có bình quân một lượt điều trị cao hơn mức bình quân chung của tỉnh, như các bệnh viện: Kỳ Anh, Vũ Quang, Hương Sơn, Đức Thọ, Lộc Hà, Nghi Xuân, Phòng khám Tân Thành… chi cho bệnh nhân ngoại trú vượt bình quân chung của tỉnh; các bệnh viện: Kỳ Anh, Hương Sơn, Vũ Quang, Can Lộc, Phòng khám Nhân Đức, phòng khám Tân Thành… có tỷ lệ chi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cao hơn bình quân chung của tỉnh.

Tuy nhiên, điều cần đặc biệt quan tâm hơn đó là quỹ BHYT chi cho đa tuyến, nhất là chi cho các bệnh viện ở Nghệ An khá lớn. 6 tháng đầu năm, tổng chi cho KCB đa tuyến ngoại tỉnh chiếm 40%, trong đó, các bệnh viện ở Nghệ An đã chiếm 20%, tương đương với các bệnh viện trung ương. Đặc biệt là trong quý II, tổng chi cho các bệnh viện ngoài công lập ở Nghệ An gia tăng rất mạnh. Điều này tỷ lệ thuận với sự xuống hạng của nhiều cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập tại Nghệ An kể từ khi thông tuyến BHYT!?

Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Nguyễn Thị Diện cho rằng, việc giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh hiện đang thể hiện bất hợp lý ở chỗ rất chặt chẽ đối với bệnh viện công lập nhưng lại còn lỏng lẻo với các bệnh viện ngoài công lập, nhất là các bệnh viện công lập ở Nghệ An. Mà tâm lý nhiều bệnh nhân hiện nay là ở cơ sở khám chữa bệnh nào thoải mái hơn thì họ đến. Điều này vô hình trung đã giảm nguồn thu chính đáng từ quỹ BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập tại Hà Tĩnh, kìm hãm sự phát triển của các bệnh viện này.

Sớm ngăn chặn nguy cơ vỡ quỹ BHYT

Về những giải pháp để ngăn chặn nguy cơ vỡ quỹ BHYT, Giám đốc Sở Y tế Lê Ngọc Châu cho biết, đơn vị đã đề nghị Bộ Y tế phối hợp các bộ, ngành trung ương đề nghị Chính phủ sớm điều chỉnh mức đóng BHYT phù hợp với quyền lợi người tham gia BHYT; Bộ Y tế, BHXH Việt Nam xem xét việc khoán quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu cho phù hợp với thực tiễn; có giải pháp quản lý bệnh nhân hữu hiệu đối với người có BHYT khi thực hiện khám thông tuyến, chỉ thực hiện thông tuyến huyện trên địa bàn tỉnh; đề nghị BHXH Việt Nam thống nhất cách thức thanh toán đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT khi vượt quỹ theo hướng cơ sở được giao quỹ và cơ sở khám chữa bệnh đa tuyến phải chịu trách nhiệm như nhau cho đến khi thẩm định xong nguyên nhân vượt quỹ; sửa đổi quy trình giám định đang còn bất cập như hiện nay…

Mặc dù đã mời chuyên gia nước ngoài về, tích cực hợp tác với các bệnh viện tuyến trên triển khai các kỹ thuật chuyên sâu nhưng chi phí cho tuyến trên vẫn chiếm tới 70% Quỹ BHYT được giao

Về phía ngành Y tế, sẽ tổ chức thẩm định, xác định cụ thể nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT, vượt trần thanh toán đa tuyến đến hàng quý; từ chối thanh toán phần chi phí vượt quỹ, vượt trần do nguyên nhân chủ quan. Phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức hội nghị cán bộ chủ chốt của các cơ sở khám chữa bệnh để quán triệt, nâng cao hơn nữa trách nhiệm người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh trong việc quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT; cùng BHXH tỉnh tiếp tục thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh; phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm các tổ chức, cá nhân có liên quan đến lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT hoặc để xảy ra tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT do nguyên nhân chủ quan mà không có các giải pháp chấn chỉnh, khắc phục; thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng tiến độ; tiếp tục theo dõi chặt chẽ tác động của khám chữa bệnh thông tuyến và tăng giá dịch vụ y tế đến chi phí khám chữa bệnh BHYT; quản lý chặt chẽ chuyển tuyến, đặc biệt, các trường hợp chuyển tuyến sau khi đến khám chữa bệnh thông tuyến tại các bệnh viện huyện, thành phố, thị xã…

Cùng với ngành Y tế thì không thể thiếu vai trò của BHXH tỉnh và các địa phương. Tại hội nghị đánh giá kết quả thực hiện Đề án BHYT toàn dân 9 tháng đầu năm 2016, triển khai Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 26/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT cho UBND các tỉnh, thành phố giai đoạn 2016-2020 mới đây, Phó Chủ tịch UBND tỉnh Đặng Quốc Vinh đã nhấn mạnh, BHYT là chính sách trụ cột của an sinh xã hội. Vì vậy, vấn đề cần đặc biệt quan tâm giải quyết hiện nay là tỷ lệ người dân tham gia BHYT không bền, báo động về bội chi quỹ BHYT.

Phó Chủ tịch UBND tỉnh đã giao BHXH tỉnh tham mưu sửa đổi Luật BHYT cho phù hợp với yêu cầu giai đoạn hiện nay; tham mưu và chịu trách nhiệm trước UBND tỉnh về thực hiện lộ trình BHYT toàn dân hiệu quả, bền vững, đến năm 2020 đạt trên 90% tỷ lệ người dân tham gia BHYT.

Đối với các địa phương, thực hiện đưa tỷ lệ BHYT vào chỉ tiêu phát triển KT-XH địa phương hàng năm; cân đối ngân sách hỗ trợ cho các hộ dân khó khăn tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân…