Ngày 6/2/2024, BHXH Việt Nam ban hành các kết luận kiểm tra số: 382/KL-BHXH, số 383/KL-BHXH, 384/KL-BXH, 385/KL-BHXH về thực hiện chế độ, chính sách BHXH ở: Bệnh viện đa khoa (BVĐK) Hồng Hà, Bệnh viện Phục hồi chức năng (PHCN) Hà Tĩnh, BVĐK TX Kỳ Anh, BVĐK tỉnh Hà Tĩnh.
Kết luận có chỉ ra các sai sót của các cơ sở y tế nói trên trong việc đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với số tiền hơn 1,4 tỉ đồng. Riêng BVĐK tỉnh Hà Tĩnh còn bị yêu cầu rà soát lại chi phí khám, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền có dấu hiệu thống kê trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán hơn 8,3 tỉ đồng.
Trên cơ sở nội dung các kết luận kiểm tra, các cơ sở y tế đã có các giải trình chi tiết gửi Sở Y tế để tham mưu UBND tỉnh kiến nghị BHXH Việt Nam xem xét.
Đối với BVĐK tỉnh, trong kết luận kiểm tra của BHXH Việt Nam có nội dung chi phí dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền do 1 kíp nhân viên y tế thực hiện đồng thời cho 2 bệnh nhân khác nhau, không đúng quy định với 174.968 dòng dữ liệu từ tháng 9/2022 đến hết tháng 5/2023, có tổng chi phí hơn 8,3 tỉ đồng.
Các chuyên gia tuyến trung ương chuyển giao kỹ thuật ngoại khoa cho BVĐK tỉnh.
Liên quan đến vấn đề này, Bác sỹ Lê Ngọc Thanh – Phó Giám đốc BVĐK tỉnh cho rằng: "Đoàn kiểm tra chưa thực hiện lọc trùng dòng dữ liệu. Ví dụ: một bệnh nhân có dịch vụ kỹ thuật trùng thời điểm thực hiện với 8 bệnh nhân khác thì số dòng dữ liệu sẽ là 8 dòng dữ liệu nên số tiền sẽ nhân lên nhiều lần dẫn đến sai số quá lớn. Trong khi thực tế, từ ngày 1/9/2022 đến 31/5/2023, Khoa Y học cổ truyền đã khám và điều trị cho 878 bệnh nhân với tổng chi phí hơn 4 tỉ đồng. Trong đó, riêng chi phí dịch vụ kỹ thuật chỉ hơn 1,4 tỉ đồng.
Hiện tại, đơn vị đang phối hợp với BHXH tỉnh Hà Tĩnh rà soát, xác minh cụ thể và sẽ sớm có báo cáo. Nhưng có thể khẳng định, tất cả các sai sót trên chủ yếu do lỗi chuẩn hoá và đồng bộ dữ liệu phần mềm, do đó cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án, sổ phẫu thuật, thủ thuật, các bảng kê thủ thuật có xác nhận của người bệnh mới có cơ sở xuất toán”.
Liên quan đến nội dung kết luận BVĐK tỉnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền hơn 400 triệu đồng, báo cáo của BVĐK tỉnh gửi Sở Y tế cho biết: trong biên bản đã ký với đoàn kiểm tra, bệnh viện thống nhất xuất toán các chi phí khám, chữa bệnh với số tiền chỉ hơn 99 triệu đồng. Chính vì vậy, thời gian tới, bệnh viện tiếp tục kiến nghị BHXH Việt Nam và UBND tỉnh để làm rõ thêm.
Bệnh nhân được chăm sóc tại Bệnh viện PHCN Hà Tĩnh.
Tại Bệnh viện PHCN Hà Tĩnh, kết luận của BHXH Việt Nam chỉ ra số tiền đề nghị thanh toán BHYT chưa đúng là hơn 700 triệu đồng.
Liên quan đến vấn đề này, Bác sỹ Nguyễn Thị Diện – Giám đốc Bệnh viện PHCN Hà Tĩnh cho rằng: “Quá trình nhập dữ liệu, một số mã chẩn đoán điện tử không hiện trên hệ thống do lỗi phần mềm hoặc thiếu các liên kết dẫn đến thiếu sót khi chuyển dữ liệu thanh toán cho đơn vị bảo hiểm. Lỗi này đang xảy ra ở nhiều bệnh viện trên toàn quốc do hệ thống thiếu đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn".
"Đây là vấn đề khó cho cơ sở khám, chữa bệnh khi đội ngũ công nghệ thông tin xử lý các vấn đề còn hạn chế. Vì vậy, cần kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án giấy trước khi kết luận. Hơn nữa, kết luận trên được phát hiện sau khi BHXH giám sát trên phần mềm chứ chưa thanh quyết toán. Theo quy trình, phía BHXH còn phải đối chiếu thực tế hồ sơ bệnh án nữa mới quyết toán, trong khi hồ sơ bệnh án ở bệnh viện thì đảm bảo, đúng, đầy đủ tương ứng với số tiền đề nghị thanh toán” - Bác sỹ Nguyễn Thị Diện kiến nghị thêm.
Tương tự, tại BVĐK TX Kỳ Anh, đoàn kiểm tra cũng kết luận có sai sót khi đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT số tiền trên 119 triệu đồng. Theo báo cáo số 110/BC-BVĐKKA ngày 23/2/2024 gửi Sở Y tế, trong quá trình rà soát hồ sơ làm việc, bệnh viện đã phát hiện một số lỗi trong quy trình làm việc trên phần mềm, còn trên hồ sơ bệnh án là đúng. Chính vì vậy, khi kiểm tra trong giai đoạn 1/1/2022 – 31/5/2023, đề nghị BHXH Việt Nam chỉ sử dụng dữ liệu trên XML (file văn bản sử dụng các thẻ để mô tả và cấu trúc dữ liệu - PV) như là một công cụ để rà soát ban đầu. Sau đó, cần tiến hành giám định trên hồ sơ bệnh án.
Ông Nguyễn Minh Đức - Giám đốc Sở Y tế cho biết: "Trên cơ sở tổng hợp báo cáo giải trình chi tiết của các cơ sở y tế, ngày 1/3/2024, Sở đã có Văn bản số 491/SYT-NVY gửi UBND tỉnh xem xét, kiến nghị với BHXH Việt Nam xem xét kỹ lưỡng các giải trình của các cơ sở y tế để kiểm tra, đối chiếu với các quy định hiện hành, không xuất toán những chi phí đã sử dụng cho bệnh nhân BHYT hợp lý, đúng quy định, tránh gây thiệt thòi cho các bệnh viện".
Trong văn bản Sở Y tế báo cáo UBND tỉnh cũng phân tích và kiến nghị: trong thời gian thực hiện việc chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và kiểm thử theo các quyết định của Bộ Y tế, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh còn vướng mắc trong khâu mã hóa dữ liệu điện tử XML. Vì vậy, cần kiểm tra đầy đủ cả hồ sơ bệnh án và dữ liệu XML mới xác định được chi phí đó đúng hay sai. Vì dữ liệu còn nhiều bất cập và chưa thể hiện hết trong hồ sơ bệnh án. Việc giám định hiện tại vẫn thực hiện trực tiếp trên hồ sơ bệnh án, được quy định tại “Điều 3: Giám định theo tỷ lệ” (theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH). Do đó, kiểm tra trong giai đoạn này phải thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án và nhân theo tỷ lệ quy định. Việc sử dụng dữ liệu như là một công cụ để rà soát ban đầu, kết luận nội dung kiểm tra vẫn phải dựa trên từng hồ sơ bệnh án.
