Mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám ngoại trú trái tuyến từ ngày 1/7

Mức thanh toán 50% chỉ tập trung vào các nhóm cơ sở y tế được quy định cụ thể dựa trên việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật mà không áp dụng cho tất cả các bệnh viện trên toàn quốc.

Thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, người tham gia Bảo hiểm y tế khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh mà trước đây vốn không nằm trong danh mục được chi trả. Quy định mới sẽ có hiệu lực từ ngày 1/7.

Đây được coi là một nỗ lực nhằm giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là những trường hợp do nhu cầu cá nhân hoặc tính chất công việc mà phải thực hiện khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến.

Bên cạnh việc tăng tỷ lệ chi trả, sự thay đổi này còn phản ánh sự linh hoạt trong quản lý và điều hành chính sách y tế quốc gia. Trước mốc thời gian này, quy định hiện hành đối với người tham gia Bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu chỉ được Quỹ thanh toán 100% mức hưởng nếu bệnh lý đó nằm trong danh mục hạn hẹp do Bộ Y tế quy định. Đối với tất cả các nhóm bệnh còn lại, người dân phải tự chi trả hoàn toàn chi phí nếu không có giấy chuyển viện đúng quy định.

Theo lộ trình mới, quyền lợi này sẽ được mở rộng. Những bệnh thuộc danh mục kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT vẫn sẽ tiếp tục được hưởng mức thanh toán 100%, trong khi toàn bộ các bệnh và nhóm bệnh còn lại cũng sẽ chính thức được quỹ Bảo hiểm y tế bao phủ ở mức 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi.

Nhận diện các cơ sở y tế áp dụng

Để có thể thụ hưởng chính sách này một cách chính xác, việc hiểu rõ các loại hình cơ sở y tế áp dụng là điều cần thiết.

Cụ thể, mức thanh toán 50% chỉ tập trung vào các nhóm cơ sở y tế được quy định cụ thể dựa trên việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật mà không áp dụng cho tất cả các bệnh viện trên toàn quốc.

Trước ngày 1/1/2025, chính sách bao phủ các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản được xác định là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương hoặc tương đương. Bên cạnh đó, các cơ sở được xếp cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, ngoại trừ những đơn vị trước đây đã được xác định là tuyến huyện và mức hỗ trợ này cũng dành cho các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu (được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh). Sự phân loại chi tiết này nhằm mở rộng quyền lợi cho người dân, đồng thời đảm bảo tính ổn định và điều tiết lưu lượng bệnh nhân trong hệ thống y tế.

Về mặt kỹ thuật chi trả, bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, làm rõ khái niệm "50% mức hưởng" không phải là một nửa tổng hóa đơn mà người bệnh phải thanh toán tại bệnh viện. Thay vào đó, tỷ lệ này được tính dựa trên mức hưởng Bảo hiểm y tế hiện có của từng cá nhân và chỉ áp dụng đối với các chi phí nằm trong phạm vi chi trả của quỹ, theo đúng đơn giá và điều kiện thanh toán quy định.

Để dễ hình dung, bà Hường lấy ví dụ một người dân bình thường có mức hưởng Bảo hiểm y tế là 80%, khi tự đi khám ngoại trú thuộc trường hợp mới này, Quỹ bảo hiểm sẽ chi trả 50% của 80%, tức là tương đương 40% chi phí trong danh mục được hưởng. Tương tự, các đối tượng ưu tiên có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán 47,5%. Riêng nhóm đối tượng đặc biệt đang hưởng mức 100% sẽ nhận được sự hỗ trợ tương đương 50% chi phí. Những phần chi phí ngoài phạm vi hưởng Bảo hiểm y tế, các loại dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của pháp luật thì người bệnh vẫn phải tự chi trả như bình thường.

Quyền lợi tối ưu khi đi đúng tuyến

Mặc dù việc mở rộng thanh toán ngoại trú trái tuyến là một bước tiến lớn, nhưng đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam vẫn khuyến cáo người dân không nên coi đây là sự thay thế hoàn toàn cho việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Quy định mới được thiết kế như một "lưới đỡ" tài chính bổ sung hơn là một sự khuyến khích người dân ồ ạt đi khám trái tuyến.

Bà Nguyễn Lan Hương chia sẻ sự thay đổi này thực chất là việc mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia Bảo hiểm y tế được hỗ trợ thêm một phần chi phí trong những tình huống thực tế phát sinh. Nhưng, mức thanh toán này phụ thuộc chặt chẽ vào rất nhiều yếu tố, như cấp chuyên môn của cơ sở y tế, chẩn đoán bệnh cụ thể và phạm vi quyền lợi riêng biệt của từng người bệnh.

Do đó, để bảo đảm quyền lợi tối đa và trọn vẹn nhất, người dân vẫn nên ưu tiên khám, chữa bệnh tại cơ sở đã đăng ký ban đầu. Trong trường hợp cần thiết phải lên tuyến trên, việc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến sẽ giúp người bệnh được hưởng 100% mức quyền lợi của mình, thay vì chỉ nhận được một nửa mức hưởng khi tự đi khám trái tuyến.

Đối với những trường hợp có nhu cầu thực tế phải tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu sau khi quy định mới có hiệu lực, người dân nên chủ động liên hệ trực tiếp với cơ sở y tế đó hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội địa phương. Việc tìm hiểu trước về nhóm cơ sở, phạm vi danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và mức thanh toán cụ thể áp dụng tại đơn vị đó sẽ giúp người bệnh có sự chuẩn bị kỹ lưỡng về mặt tài chính và tránh những thắc mắc không đáng có sau khi thực hiện dịch vụ. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh hệ thống y tế đang chuyển đổi sang cách xếp cấp chuyên môn kỹ thuật mới và có những khác biệt so với cách phân tuyến hành chính trước đây.

Nhìn tổng thể, việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế./.