BHYT “áp” theo định mức, nhiều bệnh nhân mất quyền lợi

Giám đốc BVĐK huyện Cẩm Xuyên Phan Thanh Minh cho biết: Thông báo từ BHXH tỉnh, quý I/2017, BHYT không thanh toán dịch vụ y tế theo như ký kết hợp đồng KCB theo giá dịch vụ với bệnh viện mà thanh toán theo định mức.

Ví dụ như: Định mức khám bình quân/bác sĩ/ngày (8 giờ làm việc) được áp dụng cho từng hạng bệnh viện. Như BVĐK Cẩm Xuyên là bệnh viện hạng II, định mức thanh toán là 35 bệnh nhân/bác sỹ/ngày; định mức về ngày giường nội trú được tính theo tỷ lệ bác sỹ. BHXH cũng đưa ra mức khám bệnh chi tiết từng nội dung như: Nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm doppler tim, mạch máu định mức 16 ca/ngày/bác sĩ; chụp X-quang KTS định mức 48 ca/ngày/bác sĩ…

Bệnh viện hạng 2, hạng 3, BHXH "áp" định mức thanh toán là 35 bệnh nhân/bác sỹ/ngày, nếu quá sẽ bị xuất toán.

Theo cách tính này, quý I/2017, BVĐK Cẩm Xuyên chỉ được thanh toán định mức ngày giường điều trị nội trú là 168 giường. Đối chiếu với thực tế nhu cầu điều trị của bệnh nhân, các khoa đều vượt số ngày điều trị rất nhiều. Như khoa Cấp cứu - nhi vượt 479 ngày, khoa Nội vượt 1.322 ngày, khoa Đông y vượt 421 ngày, khoa Sản vượt 465 ngày… Như vậy, riêng tiền giường bệnh thực kê để phục vụ bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh viện sẽ bị xuất toán mất gần 500 triệu đồng/quý.

Bác sỹ Minh thẳng thắn: Bệnh viện phải đáp ứng nhu cầu KCB của người dân theo đúng Luật KCB và Luật BHYT. Bệnh nhân có nhu cầu thì bệnh viện phải phục vụ, không được phép từ chối. Nếu BHYT “áp” định mức như thế này thì đúng là làm khó bệnh viện. Bất cập hơn, dịch vụ xét nghiệm vi khuẩn nhuộm soi, nếu chỉ làm một lần là bị xuất toán; bệnh nhân có chẩn đoán cứng khớp khuỷu tay, bàn chân có chỉ định điều trị nội trú cũng không được chấp thuận…

Về các dịch vụ kỹ thuật, như chụp X.quang và siêu âm, số tiền xuất toán chủ yếu là chi phí cho vật tư tiêu hao chứ tiền công bác sỹ rất nhỏ trong đó. Chúng tôi không thể chấp thuận cách “áp” theo định mức này.

Không chỉ BVĐK Cẩm Xuyên mà với các cơ sở KCB trong tỉnh đã nhận được văn bản thanh toán quý 1 của BHXH tỉnh đều phản ứng gay gắp với cách “áp” thanh toán BHYT theo định mức này.

Theo lý giải của các bệnh viện, BHXH đã “vin” vào Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB. Việc BHXH “áp” định mức thanh toán theo quyết định này là không phù hợp, vì thực tế, các thành phần cấu thành giá dịch vụ chủ yếu vẫn là vật tư tiêu hao, phần tiền lương của cán bộ công nhân viên chiếm tỷ lệ nhỏ.

Về việc này, Bộ Y tế đã có công văn 1294/BYT-KH-TC về thực hiện định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh gửi BHXH Việt Nam, trong đó ghi rõ: “Việc cơ quan các tỉnh, thành phố sử dụng định mức tại các quyết định nêu trên để kiểm soát chi phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở KCB là chưa đúng quy định về thanh toán chi phí về khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ quy định tại Luật BHYT và Thông tư Liên tịch số 37”.

Bộ Y tế đã đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố thanh toán chi phí KCB cho các đơn vị theo mức giá quy định tại Thông tư liên tịch số 37 hoặc theo giá mà cấp có thẩm quyền phê duyệt. Tuy nhiên, tại một số địa phương, trong đó có Hà Tĩnh, BHXH vẫn đang “áp” cách tính này một cách đơn phương, không có văn bản chỉ đạo liên quan.

Kỹ thuật nội soi tiêu hóa được BHYT "áp" định mức thanh toán 16 ca/ngày/bác sĩ, nếu quá sẽ bị xuất toán.

Giám đốc BVĐK thị xã Hồng Lĩnh Nguyễn Thái Lâm cho biết: Chủ trương của tỉnh nâng dịch vụ y tế theo Thông tư 37 để tạo nguồn cho các bệnh viện đảm bảo trả lương cho cán bộ, trong khi BHYT lại khống chế các dịch vụ bằng hình thức thực hiện cách thanh toán này. Nếu như thế này thì các bệnh viện sẽ không phát triển được các kỹ thuật và không thể hướng tới tự chủ. Mặt khác, nếu “áp” theo cách này, chẳng lẽ mỗi bác sỹ chỉ được khám 35 bệnh nhân/ngày, đến bệnh nhân thứ 36 thì phải mời họ về rồi ngày mai tới khám. Bệnh nhân BHYT sẽ phản ứng ra sao? Hơn nữa, không phải bệnh nhân đến khám hôm nào cũng ổn định mà có ngày nhiều, ngày ít…

Thực tế tại Hà Tĩnh, nhiều cơ sở KCB triền miên quá tải do lâu nay không được mở rộng quy mô bệnh viện, kéo theo tỷ lệ bác sỹ/tỷ lệ người dân không được nâng lên. Điển hình như số giường bệnh thực kê tính trên công suất giường bệnh kế hoạch trung bình 3 năm (2014, 2015, 2016) của BVĐK tỉnh là 860/500 giường bệnh kế hoạch; BVĐK thành phố Hà Tĩnh là 245/100; BVĐK thị xã Kỳ Anh là 306/120… Như vậy, nếu BHYT “áp” thanh toán theo định mức như thế thì số bệnh nhân BHYT bị mất quyền lợi KCB BHYT sẽ không nhỏ.

Phó Giám đốc Sở Y tế Hà Tĩnh Nguyễn Tuấn cho biết: Sở đã nhận được phản ánh của nhiều bệnh viện về việc BHXH thực hiện thanh toán theo định mức. Sắp tới có buổi giao ban với BXHX tỉnh, Sở Y tế sẽ cùng với BHXH tỉnh làm rõ nội dung này. Tinh thần là sẽ tháo gỡ những bất cập. Đối với những vấn đề vượt quá thẩm quyền của BHXH tỉnh, Sở sẽ tiếp tục kiến nghị lên các bộ, ngành Trung ương liên quan để có hướng giải quyết hợp lý.