Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh không ngừng được mở rộng, số lượt người dân sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh (KCB) ngày càng tăng. Cùng với đó, chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB cũng có xu hướng gia tăng do nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao, nhiều kỹ thuật cao được triển khai, giá dịch vụ y tế được điều chỉnh theo lộ trình.

Theo thông tin từ BHXH tỉnh Hà Tĩnh, năm 2025, toàn tỉnh có hơn 2,1 triệu lượt KCB BHYT; tăng hơn 123 nghìn lượt so với năm 2024, tăng 6,1%. Tính đến hết tháng 5/2026, toàn tỉnh có hơn 898 nghìn lượt KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong tỉnh, với số tiền đề nghị thanh toán 872,88 tỷ đồng, tăng hơn 24,5 nghìn lượt, số tiền tăng 55,81 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Để bảo đảm sử dụng quỹ KCB BHYT đúng mục đích, hiệu quả, BHXH tỉnh đã tăng cường phối hợp với ngành y tế triển khai nhiều giải pháp đồng bộ. Trong đó, chú trọng công tác giám định BHYT, ứng dụng CNTT trong quản lý, giám sát chi phí KCB; thường xuyên phân tích dữ liệu, phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường trong thanh toán.

Ông Phan Hoàn - Phó Trưởng phòng phụ trách Chế độ BHYT, BHXH tỉnh Hà Tĩnh cho biết: “Cơ quan BHXH chủ động phân tích dữ liệu KCB BHYT, lập bảng so sánh với kỳ trước, tháng trước để kịp thời phát hiện những cơ sở có số lượt khám, chi phí điều trị, sử dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật gia tăng bất thường. Đồng thời, phân tích theo mã bệnh, nhóm bệnh và so sánh giữa các cơ sở tương đồng, đánh giá cụ thể nguyên nhân, nhất là nguyên nhân chủ quan để có các biện pháp kiểm soát chi phí hiệu quả”.

Khi có dấu hiệu bất thường liên quan đến chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH sẽ thông báo và làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để kịp thời chấn chỉnh. Đồng thời, yêu cầu cơ sở KCB rà soát, kiểm tra các chi phí gia tăng, xác định nguyên nhân chủ quan, các giải pháp để khắc phục gửi cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH tăng cường kiểm tra thường xuyên, đột xuất các cơ sở KCB về tình hình bảo đảm quyền lợi của người bệnh KCB BHYT, người hành nghề, phạm vi hành nghề, điều kiện thực hiện hợp đồng, thiết bị y tế, bệnh nhân điều trị nội trú.

Nhằm sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh BHYT, Trung tâm Y tế Đức Thọ yêu cầu đội ngũ y, bác sỹ tuân thủ nghiêm hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế trong chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật và cận lâm sàng; qua đó bảo đảm quyền lợi người bệnh và hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Đồng thời, đẩy mạnh ứng dụng CNTT, chuyển đổi số và chuẩn hóa dữ liệu KCB để liên thông minh bạch với cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống Thông tin Giám định BHYT.

Ông Nguyễn Đình Thiện - Giám đốc Trung tâm Y tế Đức Thọ cho biết: “Song song với bảo đảm việc sử dụng quỹ KCB BHYT đúng mục đích, trung tâm nâng cao chất lượng dịch vụ, tối ưu hóa quy trình tiếp đón, cải cách thủ tục hành chính, giảm thời gian chờ đợi để người bệnh được tiếp cận quyền lợi BHYT nhanh chóng, thuận tiện nhất. Quản lý chặt chẽ việc cấp phát và sử dụng vật tư, thuốc, hóa chất, đảm bảo đúng người, đúng bệnh, không để xảy ra tình trạng tồn đọng, lãng phí”.

Theo BHXH tỉnh, một số cơ sở KCB có tỷ lệ điều trị cao, ngày điều trị bình quân tăng, gia tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật... tạo áp lực lên quỹ KCB BHYT. Năm 2025, cơ quan BHXH thực hiện kiểm tra, từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định với tổng số tiền hơn 3,6 tỷ đồng. Trong 5 tháng năm 2026, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định hơn 476 triệu đồng.

Ông Nguyễn Xuân Quỳnh - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Hà Tĩnh cho biết: “Trong thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường kiểm tra, xử lý vi phạm và phòng, chống các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT nhằm bảo đảm việc quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả, đúng quy định. Trường hợp phát hiện hành vi gian lận, chiếm đoạt tiền BHYT, cơ quan BHXH sẽ kiên quyết chuyển hồ sơ cho cơ quan công an xử lý; đồng thời kịp thời tháo gỡ các vướng mắc trong giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời, triển khai hiệu quả Quy chế phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh về thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh. Trong đó, phối hợp Sở Y tế triển khai có hiệu quả công tác kiểm tra liên ngành; tổ chức giao ban liên ngành và xử lý các vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh”.